Maduración Psicomotriz en el primer año del niño

El tono muscular

El tono muscular es definido por Barraquer Bordas como “un estado de tensión permanente de los músculos, de origen esencialmente reflejo, variable, cuya misión fundamental tiende al ajuste de las posturas locales y de la actividad general, y dentro del cual es posible distinguir de forma semiológica diferentes propiedades”. Cabe rescatar de esta definición que el tono, si bien se expresa en los músculos, es una actividad regida por el sistema nervioso central.

Suele entenderse como sencillo —y en general lo es— decidir si un lactante es normo, hiper o hipotónico. Pero la valoración precisa del tono muscular requiere el apoyo de datos objetivos a los cuales referirse. Para lograr información confiable hay que recoger metódicamente los hallazgos aportados por una cuidadosa semiología, como señala André-Thomas, y discriminar paso a paso cada una de las propiedades del tono muscular. Después de detallado trabajo analítico, la síntesis conceptuará la verdadera calidad tónica del niño examinado. Y es importante conocer dicha calidad desde las primeras etapas de la vida porque, como señala Roberts. “...la cualidad de la función muscular parece jugar un rol vital no solamente en el estado neurológico actual del lactante sino también en la futura integridad de toda la función neurológica”.

El estudio semiológico del tono comienza con la inspección del niño desnudo, que informa a su vez, sobre su estado de nutrición y el volumen de sus músculos.

La consistencia de las masas musculares se aprecia por palpación y se mide con patrones personales dados por la experiencia de cada observador. Como se trata de pautas subjetivas es imprescindible que se unifiquen criterios entre los miembros de cada equipo, quienes deben examinar a los niños al mismo tiempo como única posibilidad de transmitirse sus impresiones. Los intentos de medición objetiva de la consistencia muscular en lactantes, por no resultar útiles, no se han generalizado. La maniobra semiológica consiste en tomar a plena mano la masa muscular en estudio —generalmente deltoides, bíceps o gemelos—, evitando abarcar los huesos subyacentes. Si se intenta pinzar los músculos con índice y pulgar es probable que se mida solo la consistencia del panículo adiposo (fig. 1).

La consistencia muscular es, por lo común, uniforme en los cuatro miembros. La buena técnica exige, sin embargo, que se la estudie de modo comparativo en cada uno de ellos por separado para detectar deferencias que puedan tener significación clínica.

La mayor o menor dificultad que presentan los músculos y tendones a la movilización pasiva puede medirse en forma directa o indirecta.

La pasividad directa o resistencia a la movilización se aprecia actuando sobre el segmento corporal en estudio. Para determinarla en los músculos cervicales se moviliza la cabeza a distintas posiciones; en general, en el cuello, el plano extensor ofrece mayor resistencia, es decir, muestra menor pasividad, que el plano flexor. En otros términos, cuesta más lograr flexionar la cabeza del niño que extenderla. En cambio en los miembros predomina el tono del plano flexor, al menos durante el primer semestre. Así se constata al tomar a plena mano el segmento distal de un miembro y probar su resistencia a ser extendido: normalmente es mucho mayor que la que opone a su flexión. Por otra parte, una vez liberado el segmento que se extendió pasivamente vuelve en forma espontánea y rápida a su actitud primitiva.

Para establecer la pasividad indirecta se actúa sobre un segmento de cuerpo proximal en relación al segmento a evaluar. Movilizándolo con suave balanceo se mide la mayor o menor amplitud de los desplazamientos que imprime al segmento distal. Tomando al niño por el tronco, a ambos lados del tórax, puede provocarse balanceo cefálico por movimientos de rotación; asimismo, girando el tronco, se mueven los miembros superiores o inferiores para observar la pasividad de brazos y muslos; para buscarla en manos y pies se agitan respectivamente antebrazos y piernas.

La cabeza del recién nacido y del lactante muy pequeño muestra amplia pasividad indirecta, pero va adquiriendo firmeza semana a semana y, hacia el cuarto mes, ya casi no se balancea al rotar el tronco. Ocurre lo inverso con los miembros, tanto superiores como inferiores: de un máximo de resistencia y con carencia casi total de balanceo al nacer, se aflojan progresivamente hasta la suelta pasividad indirecta que se observa a fines del segundo semestre.

La extensibilidad mide la elongación que sufren músculos, tendones y ligamentos cuando se alejan pasivamente sus puntos de inserción. Al estudiar la consistencia y la pasividad queda en el observador exigente un dejo de insatisfacción por no poder cuantificar sus conclusiones. La extensibilidad, en cambio, puede ser expresada en números, que miden el ángulo que abren dos segmentos de miembros cuyos extremos son alejados.

Las maniobras afectan tanto al plano flexor como al extensor, e interesan preferentemente las grandes articulaciones.

La extensibilidad de los músculos del cuello y del tronco es menor que la de los flexores de la misma zona: si se suspende dorso arriba a un niño del primer trimestre la columna se mantiene recta y hasta dibuja un arco cóncavo hacia arriba; suspendiéndolo dorso abajo, los músculos ventrales se extienden y el conjunto diseña una curva a concavidad inferior. Esta respuesta es más notoria en los músculos del cuello, donde al margen del hecho objetivo de la poca extensibilidad del plano dorsal, reacciones laberínticas coadyuvan para mantener la actitud erecta de la cabeza durante la suspensión dorso arriba.

Para evaluar la extensibilidad de los músculos del hombro y, en general, del miembro superior, es útil la maniobra “de la bufanda”: fijado el tronco del niño, se toma una de sus manos y se intenta rodear el cuello con el miembro superior. Normalmente el miembro no es tan extensible como para adosarse al cuello y mantiene sus angulaciones normales; así, el ángulo del codo abarca como un compás el cuello, con el que no contacta (figs. 2 y 3).

En los miembros superiores se mide la extensibilidad del plano extensor flexionando al máximo los antebrazos sobre los brazos: por lo común las muñecas llegan a contactar con los hombros sólo durante los primeros meses. Extendiendo al máximo los antebrazos sobre los brazos se evalúa la extensibilidad del plano flexor: habitualmente se llega a la línea recta después de vencer la resistencia que ofrece a la movilización pasiva.

Para determinar la extensibilidad de los músculos aductores de los muslos, estando el niño en decúbito dorsal se flexionan sus piernas sobre los muslos y, asiendo las rodillas, se las separa al máximo: el ángulo abierto entre los muslos, con vértice en el pubis, que no sobrepasa los 90° durante el primer trimestre, se va ampliando progresivamente hasta un máximo de 120 a 160° a fines del primer año (figs. 4 y 5). Pero para evaluar la extensibilidad, la maniobra más útil es sin duda la de Lemaire y Desbusquois ampliamente divulgada por Koupernik. Consiste en medir el ángulo poplíteo de un niño mantenido en decúbito dorsal, firmemente apoyados dorso y glúteos sobre el plano de la camilla: en esas condiciones se flexionan al máximo los muslos sobre el abdomen y, tomando los pies, se procura aproximarlos al rostro abriendo al máximo el ángulo poplíteo; se llega así a un punto donde la resistencia indica que conviene no forzar más la extensión de las piernas; la medición del ángulo alcanzado es fácil. Los observadores coinciden en que durante el primer trimestre ese ángulo es de 90°, durante el segundo de 120° y, más allá de los seis meses, de 150° a 170° (figs. 6, 7, 8 y 9).

Durante el primer año de vida, el tono muscular muestra amplias variantes como parte del proceso madurativo. Después de la dura lucha librada durante el parto y como respuesta al cúmulo de estímulos nociceptivos, los neonatos suelen presentar tono muscular elevado (Cerda y col.). Sobreviene luego una etapa durante la que deben adaptarse al mundo externo. La repercusión del parto y las dificultades de adaptación condicionan sensibles variaciones del tono muscular entre uno y otro niño, pero por lo común los recién nacidos presentan un período de hipotonía generalizada desde el primero al tercer días (Coriat, 1960, Escardó and Coriat 1960, Coriat 1970). Luego van recobrando paulatinamente su tono muscular para alcanzar, el cuarto o quinto día, valores máximos que le acompañarán durante los meses subsiguientes: la consistencia de las masas musculares se hace firme y casi no se logra balanceo de miembros, cuya extensibilidad, así como la del tronco, es mínima. A fines del tercer mes, o en el curso del cuarto, comienza un suave y progresivo descenso del tono muscular que recién se detendrá pasado el año de vida; a esa edad, hay franca hipotonía fisiológica, determinante del pie plano y del genu valgo de los pequeños que inician la deambulación.

Normalmente hay concordancia entre las tres propiedades del tono muscular: los lactantes con masas musculares consistentes —pequeñas o voluminosas— presentan elevada resistencia a la movilización pasiva, escaso balanceo y extensibilidad limitada. Características inversas se asocian con los lactantes de músculos poco consistentes.

El tono muscular evoluciona en el decurso de los meses manteniendo cierto paralelismo entre sus varias propiedades, particularmente entre la pasividad y la extensibilidad. La consistencia es más independiente ya que pueden modificarla por separado factores nutricionales y metabólicos.

En general no existen asimetrías entre el tono muscular de ambos hemicuerpos; no obstante, particularmente durante los primeros tres meses, las aferencias provenientes de las terminaciones de los nervios cervicales suelen inducir respuestas tónicas diferentes según el lado hacia el cual está vuelta la cabeza. Casi siempre el plano flexor se encuentra más extensible del lado mandibular que del nucal. Por eso, cuando hay dudas sobre las características del tono y se quiere obtener información más exacta, es conveniente examinar al pequeño lactante en decúbito dorsal manteniendo fija su cabeza en la línea media, como lo aconsejan Pretchl y Beintema y Saint-Anne Dargassies. Sugerimos usar ese artificio sólo para recabar datos referentes a la simetría del tono muscular. Dado que a esa edad es fisiológica la asimetría tónica a partir de los reflejos cervicales, consideramos que todo el examen de la motilidad del niño debe efectuarse sin modificar su conducta natural.

A su vez, el tono muscular presenta variantes fisiológicas notorias: con el sueño disminuye al máximo; durante el llanto se exalta.

La calidad del tono muscular constituye una característica inherente a cada niño, puesto que dentro de los límites normales para las distintas edades hay múltiples matices individuales; estas variantes son particularmente notorias a través de las actitudes, en las cuales se percibe el sello con que el tono en acción modifica los reflejos posturales. Los niños con músculos de consistencia elevada y pasividad y extensibilidad escasas, mantienen en estado de vigilia una franca actitud anti gravitatoria: el cuerpo se destaca, bien perfilado sobre el plano de la camilla, y los miembros están flexionados y adducidos. En cambio, los niños con tendencia a la hipotonía parecen adaptar su masa corporal a las formas del plano sobre el que apoyan, y los miembros, abducidos, quedan laxamente flexionados.

La actitud postural del bebe determina una actitud general ante sí y ante el mundo que le rodea, influye y aún rige aspectos de su conducta y continuará influyendo a lo largo de su infancia, coadyuvando en el modelamiento de su personalidad. Gesell se pregunta “si existe algún estado psíquico, por atenuado que sea, que se halle exento de cierta tensión corporal, del algún contenido motor activo o de una derivación motriz”.

Las emociones se expresan a través de sutiles variantes de tono y las actitudes. Es lo que Ajuriaguerra llama “el diálogo tónico”, el lenguaje de la afectividad. Constituye la manera de expresión fundamental del niño pequeño, cuyas huellas persisten toda la vida, como elementos coadyuvantes de la actitud y la expresión corporal (Wallon).

Pero la calidad tónica del niño no determina solamente cómo es visto por los demás, sino cómo se siente a sí mismo, cómo asimila los datos que le proporciona su propioceptividad para la elaboración de la imagen de su cuerpo, y, asimismo, cómo él ve y siente al mundo. Como dice Bergeron, “…la percepción está regida por una actitud general, y cambia cuando cambia la actitud; es que tiene su fuente en las profundidades de las cuales surge la actividad total del ser vivo”.