Maduración Psicomotriz en el primer año del niño

De las sinergias y automatismos primitivos al acto voluntario

Del análisis del desarrollo psicomotor en el primer año de vida surge que gran parte de los automatismos con componente cortical adquiridos en el curso de la maduración reeditan reflejos, sinergias y automatismos arcaicos desaparecidos con anterioridad.

Estos automatismos arcaicos, después de un intervalo en que estuvieron ausentes, inhibidos por la maduración cortical, reaparecen en las nuevas conductas del niño. Al resurgir a un nivel superior, perfeccionados, enriquecidos por aportes afectivos e intelectuales, son aún reconocibles, sugiriendo que sobre esos moldes primarios se estructuran los nuevos logros.

El período silencioso parece brindar así al organismo un compás de espera hasta que adquiere la experiencia corporal suficiente para poder reanudar las huellas previamente impresas, transformándolas y aprovechándolas para experiencias más perfectas.

El intervalo libre —período silencioso para la mayor parte de la actividad arcaica— abarca un lapso que arranca desde principios del tercer mes y que, según el reflejo, se extiende más o menos en el curso del segundo trimestre.

Consideraremos algunas de las más importantes secuencias de reflejos o sinergias arcaicos-intervalo libre-movimiento voluntario-automatismo definitivo.

Si se excita uno de los flancos de un lactante pequeño, de menos de mes y medio de edad, se observa que incurva su tronco (fig. 25). Pudiera pensarse que percibe a nivel consciente el estímulo cutáneo y se defiende voluntariamente de un contacto molesto. No hay tal: es sólo una respuesta automática, de defensa, ante un estímulo nociceptivo. El mismo lactante, notoriamente más maduro, entre los tres y los cinco meses, no responde a igual estímulo. Vuelve a hacerlo a partir del sexto mes, con franca descarga emocional, como lo haría un adulto ante unas cosquillas extemporáneas.

Hasta los seis meses, el niño no tiene control voluntario sobre los movimientos de sus miembros inferiores: por eso es especialmente llamativa la respuesta contralateral a la estimulación plantar, el reflejo de extensión cruzada, al que estaríamos tentados de atribuir intencionalidad de no ser tan evidente su condición de reflejo defensivo. Su estímulo específico consiste en contactos localizados en la planta de los pies. Es requisito para que se evidencie que el miembro estimulado esté firmemente sostenido en extensión, de modo que no sean posibles movimientos de defensa plantar homolateral en triple flexión. En esas condiciones, la respuesta motriz es una sinergia expresada por el miembro contralateral, que se cumple en varios tiempos: primero se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla; luego se adduce, aproximándose al miembro fijado y estimulado; y, por último, se extiende, como intentando liberar con su pie no sujeto la zona afectada por el estímulo externo (figs. 26 y 27).

Como hemos visto, este reflejo está presente desde el período neonatal; en el curso del segundo mes va disminuyendo en intensidad: desaparece primero la extensión, luego la adducción, y por último la flexión en retirada, cuyos vestigios persisten hasta fines del tercer mes; sin embargo, se fija en el comienzo de ese mes el término habitual del reflejo como respuesta global. En el segundo trimestre no quedan restos de la extensión cruzada: los pies parecen no existir para el niño, salvo en lo que atañe al reflejo de defensa directo, que se borra recién en el sexto o séptimo mes.

El conocimiento del cuerpo por el lactante va extendiéndose poco a poco, siguiendo, para los miembros inferiores, un neto sentido céfalo caudal. Durante la elaboración de este proceso, el niño no es capaz de mover de modo voluntario sus miembros inferiores. Pero, hacia los seis meses, adquirido el conocimiento de los pies e incorporada su imagen al incipiente esquema corporal, comienza a realizar movimientos activos de defensa e intentos de liberación o lucha cuando se le aprisiona y estimula uno de sus pies. Estos movimientos reeditan con notable fidelidad los de la extensión cruzada, borrados cuatro o cinco meses antes. La similitud lleva a presumir que los movimientos voluntarios se han estructurado sobre las huellas dejadas por el reflejo arcaico, sólo que ahora se hace evidente el componente experiencial, emocional y volitivo.

Ninguno de los reflejos arcaicos ofrece como el de prensión palmar, pruebas tan patentes de que el período libre es una etapa silenciosa pero fructífera, destinada a enriquecer el conocimiento corporal para actividades futuras (figs. 86, 87, 88 y 89).

Hacia fines del tercer mes, al desaparecer junto con otros reflejos arcaicos la rotación del cuello y la correspondiente extensión del miembro superior, la cabeza queda en posición media, lo que favorece la simetría postural de los miembros. El reflejo de prensión palmar, asimismo, se atenúa a fines del tercer mes en forma progresiva, y acaba por borrarse. En el período simétrico del tercero al cuarto mes, por lo general no se encuentra el reflejo de prensión: colocando un objeto en la palma de un lactante de esa edad, es habitual que lo deje caer sin manifestar haber sentido su contacto, sin orientar hacia él la mirada. Recordemos que a esta edad hay una notoria atenuación del tono muscular, en todas las posiciones se percibe el borramiento de la retracción de los hombros que impelía brazos y codos hacia atrás. La flexión de codos, casi desaparecida, permite a las manos encontrarse en la línea media frente a la visual, tanto en decúbito dorsal como ventral. El contacto recíproco de las manos aporta nuevos estímulos y mueve al pequeño a explorarlas con su vista. Se establece así un período de intenso entrenamiento durante el cual son percibidos los movimientos de flexión y extensión de los dedos en un nivel pre consciente. La atención del niño de esta edad está centrada en sus manos. Es fácil observar cómo durante un período variable, que oscila entre dos y tres semanas, su tacto, vista y “tacto bucal” confluyen sobre sus manos. Así adquiere una coordinación intersensorial que le permite ir modelando la mano como herramienta eficaz para explorar el resto de su cuerpo y, más tarde, el espacio que le rodea. La integración de los datos de la sensibilidad propioceptiva con los que suministran los sentidos asume en este período, silencioso para el ejercicio de la prensión, la mayor importancia como factor de estructuración de la imagen inconsciente de las manos.

Por lo común los niños no utilizan la prensión con sus pies. Pero pueden hacerlo, y hemos visto a criaturas de dos y tres años ejercitar esta habilidad para asir prendas de ropa, papeles o juguetes por su propia iniciativa o inducidos por los mayores. La forma como lo hacen encerrando el objeto entre el talón anterior y los dedos flexionados, reedita exactamente al reflejo de prensión plantar que, presente durante el primer año, se borra en torno a los doce meses de edad (figs. 28 y 30).

La compleja sinergia conocida como reflejo de apoyo, enderezamiento y marcha automática, se atenúa al comenzar el tercer mes de vida. Su período silencioso, descrito por André-Thomas con el nombre de astasia-abasia, es de extensión variada, desde tan pocos días que puede pasar inadvertido hasta durar cinco o seis meses. Es habitual que hasta finalizar el quinto mes no se desarrolle ninguna respuesta postural y el cuerpo se desplome muellemente si se aplican las plantas de los pies contra un plano de apoyo firme mientras se procura mantener erecto al lactante (figs. 37, 38, 39, 40, 41 a 45, 58 y 59).

A partir de los seis meses se obtienen respuestas posturales que reproducen, aunque muy elaboradas, la secuencia de actitudes que constituían la cadena refleja. Primero se esboza una leve reacción de apoyo contactando con el plano firme las puntas de los pies, unas veces marcadamente abducidos los miembros inferiores y, otras, unidos en aducción; al comienzo hay angulación en caderas, es decir, no hay enderezamiento. Más adelante comienza el apoyo sobre las plantas de los pies, y sobreviene el enderezamiento, a través del cual se adquiere verdadera actitud erecta. Es en esta etapa cuando el niño toma conciencia de la función de apoyo que cumplen sus pies (figs. 76 y 107).

La siguiente etapa, aunque correlativa de las anteriores, la adquiere el niño en un lapso variable, ya que los primeros pasos con sostén pueden darse entre los seis y los once meses. Al comenzar a ejercitar la marcha, abandona definitivamente el equipismo, y apoya de plano las plantas de los pies.

A diferencia de la marcha automática, la marcha definitiva tiene siempre motivaciones afectivas y volitivas y el deseo de aproximarse a la madre, a un juguete, o la gratificación que significa recibir aplausos y sonrisas de los adultos. Pero es inútil estimular a un niño para que se apoye o camine, si no ha recorrido las etapas en las cuales va adquiriendo el conocimiento de la parte inferior de su cuerpo a través de experiencias propioceptivas, táctiles y visuales.

El reflejo de reptación, otra compleja sinergia a la que consideramos un gateo primario y automático, evoluciona paralelamente a la de apoyo, enderezamiento y marcha. Consiste en la extensión sucesiva y sincronizada de los miembros inferiores, que se desencadena por el apoyo de un plano firme contra las plantas de los pies cuando el niño está en decúbito ventral, y produce una verdadera propulsión del cuerpo hacia adelante. Toda esa secuencia se atenúa al final del tercer mes y desaparece poco después. Comienza así un intervalo libre durante el cual no hay respuesta locomotriz en decúbito ventral, aunque se estimule con firmeza las plantas de los pies y se motive al niño a desplazarse hacia objetos que le interesen.

Cuando, durante el curso del tercer trimestre y, con más frecuencia, en sus postrimerías, el niño, a partir del decúbito ventral, es capaz de adoptar la posición de gateo, termina el período silencioso para el reflejo de reptación y se inicia el del desplazamiento voluntario. Aparece la posibilidad de gateo, que no todos los niños ejercitan, quizás porque no están maduros emocionalmente para intentar alejarse de zonas conocidas y seguras (figs. 75 y 79).

El reflejo de Moro ha sido considerado como un automatismo primario del que no se encuentran huellas en etapas ulteriores (fig. 10). Lamote de Grignon, que estudió detalladamente y con criterio original este reflejo, comenta: “Nos ha parecido que una sinergia tan constante como la de Moro, no debía ir desvaneciéndose después del segundo mes y desaparecer sin dejar rastros o vestigios en las etapas próximas y sucesivas del desarrollo”. Y se detiene en el análisis del Moro inferior, reencontrando sus huellas en la reacción de sobresalto, crispación o enclavamiento del adulto que recibe un susto, y queda petrificado en su sitio, como asido al plano de apoyo por las plantas de sus pies que intentan aferrarse al piso flexionando los dedos.

Por nuestra parte, creemos ver huellas de la misma sinergia en el sobresalto del adulto cuando, por ejemplo, resuena imprevistamente junto a él la bocina de un automóvil, y efectúa prontos y rápidos movimientos con los miembros superiores, que dirige un poco hacia atrás, abducidos, los dedos extendidos o semiflexionados, en un gesto que se asemeja notoriamente al reflejo de Moro.

Por otra parte, cuando el niño mayor o el adulto sufren una pérdida de equilibrio, antes de caer extienden sus brazos y, generalmente, toman contacto con el suelo con las palmas de las manos. Es una reacción donde juega importante papel el sentido de la vista, y diferente a la del reflejo de Moro, en la que el eje corporal es llevado a la flexión; pero es indudable que ambas reacciones, la de Moro y la del paracaidismo, constituyen gestos involuntarios que tienden a una mejor adecuación del cuerpo en el espacio ante situaciones de emergencia. Shaltenbrandt se pregunta si ambas no son distintas etapas de una misma reacción.

Todas las actividades primitivas vinculadas con las funciones orales ofrecen el substrato biológico sobre el que se estructuran funciones más elaboradas que, a su vez, pasarán más adelante a automatizarse. El reflejo de succión se fortalece y consolida a través de su ejercicio (Piaget) de tal modo que, cuando desaparece en el curso del segundo semestre, esta actividad sensorio-motriz, que comenzó siendo fundamentalmente refleja, es reemplazada por actividades orales superiores. Probablemente, durante algunas semanas, se imbrican y coexisten ambos niveles de actividad (Ponces).

El reflejo mano-boca de Babkin, (figs. 19 y 20) y el palmo-mentoniano de Marinesco, establecen las bases de la coordinación entre la boca y las manos, coordinación de fundamental importancia para el conocimiento de los objetos, ya que el lactante, desde los cuatro o cinco meses, aproxima a su boca, con fines cognoscitivos, cuanto atrapa con sus manos. A partir de los seis meses, la coordinación manos-boca está fundamentalmente al servicio de la función alimentaria, adquiriendo máxima jerarquía como actividad vinculada a la supervivencia.

La evolución de la conducta infantil desde los reflejos y sinergias primitivas hasta las actividades voluntarias, ha sido tema de trabajo de numerosos investigadores, quienes abordaron el tema desde los más variados criterios.

Ausubel y Sullivan no aceptan que las actividades voluntarias provengan de las arcaicas; consideran que son actividades fenotípicamente similares, dependientes del progreso de la maduración neural; manifiestan que los reflejos arcaicos son antecedentes cronológicos, y que hay sólo semejanza superficial entre las conductas regidas por los reflejos de la etapa subcortical, y las de la etapa cortical voluntaria que le sigue.

Saint-Anne Dargassies, citada por Ponces Vergé, divide las sinergias del lactante en tres grupos según su evolución hacia actividades voluntarias:

“...aquellas que por un enriquecimiento progresivo se irán transformando en actividades más elaboradas, como ocurre con el reflejo de succión; aquellas en las que la continuidad con la función que luego aparecerá es sólo aparente, como el grasping y la ulterior prensión voluntaria; y aquellas sinergias que no se continúan con actividades superiores, aunque aparentemente sí, por su semejanza externa, como la marcha automática en relación a la marcha definitiva”.

Ponces Vergé concluye que de ese agrupamiento emerge que:

“...existen comportamientos reflejos del recién nacido que establecen una continuidad real con las funciones más elaboradas de la motricidad liberada, lo cual, por lo tanto, nos indica que por lo menos para algunas actividades, las sinergias arcaicas y la elaboración práxica no son ni caminos contrapuestos ni actividades disociadas”.

André-Thomas y Autgaerden manifiestan que la pseudo prehensión de las primeras semanas —reflejo tónico flexor—, no parece jugar un papel preponderante en la adquisición de la prehensión coordinada con la visión.

Koupernik describe las secuencias del desarrollo comenzando siempre por las sinergias arcaicas correspondientes, y señala lo que él llama período neutro, que separa, si lo hay, el acto reflejo de la función cortical.

Piaget nos muestra cómo las más primitivas actividades del niño pequeño —las reacciones circulares primarias—, se basan en la ejercitación y el enriquecimiento de los reflejos innatos durante el período de la vida en que esos reflejos están en actividad. La ejercitación consolida la función, y a través de las reacciones circulares primarias el pequeño va estableciendo los primeros hábitos que, con la intercoordinación de los sentidos, jerarquizan la función del reflejo que se ha ido extinguiendo. Sólo cuando el niño se encuentra liberado de las rígidas conductas reflejas puede, a través de las reacciones circulares secundarias, desarrollar actividades por el placer que ellas mismas le brindan, sin apuntar a objetivos definidos. Según nuestro punto de vista, el período de conocimiento visual, táctil y oral de sus manos, después de extinguido el reflejo tónico flexor y previo al inicio de la prehensión voluntaria, es una transición, un nexo, y no una solución de continuidad entre ambas formas de la actividad manual.

No todos los reflejos innatos son ejercitados como lo son los de succión y prehensión, y ello tendría mucha importancia en el determinismo del intervalo libre de otros reflejos y sinergias, y en la forma en que se integran ulteriormente al resto de la actividad consciente.

Según Zazzo:

“Algunos estadios están determinados por el medio. El factor medio tiene, para ciertos estadios y aspectos del desarrollo, una importancia mucho mayor de la que generalmente se le reconoce. No solamente en lo que concierne a la edad de aparición, sino a la estructura misma de esos estadios y, en ciertos casos, hasta a su existencia”.

Para la evolución de la reacción de apoyo, enderezamiento y marcha, el estímulo y el adiestramiento parecen tener tal influencia que el prolongado período de astasia-abasia puede abreviarse e incluso no presentarse: hemos observado lactantes precoces, muy maduros para su edad, criados con sobredosis de estímulos corporales y verbales, que fueron inducidos a mantener la actitud erecta desde los primeros meses de vida fomentando la práctica de esa sinergia. Dichos niños encuentran evidente placer en el ejercicio de ese juego postural, al que no abandonan, y solo atenúan al llegar al segundo trimestre. A esa edad, inician una marcha voluntaria en la que se pueden reconocer signos de la sinergia primitiva: su ritmo, acelerado e irregular, no es el adecuado, y avanzan a veces en aducción y otras con excesivo equinismo. Pero el apoyo y la deambulación se van normalizando en el curso de los meses siguientes, sin que llegue a presentarse astasia-abasia propiamente dicha, y sin que se pueda detectar ningún alejamiento de la normalidad; por el contrario, el seguimiento longitudinal de esos niños evidencia excelente calidad de la función neurológica e intelectual. Nos preguntamos si la falta habitual de ejercitación de la sinergia, impide a los lactantes practicar las reacciones circulares primarias a ellas vinculadas y favorece ese largo período mudo que es la astasia-abasia.

La reacción del saltarín de los seis meses, al término del período silencioso, repetida por el placer de ejercitarla, nos parece significar una reacción circular secundaria, que al par que gratifica al niño, colabora en el aprendizaje de la función estática y de la futura deambulación.

De acuerdo con estas observaciones existe paralelismo entre las secuencias funcionales de los miembros superiores e inferiores, que cumplen sus etapas manteniendo la cronología que determina la maduración céfalo-caudal en los primeros estadios del desarrollo. Tanto las funciones de prehensión como las de marcha, están basadas en esquemas sensorio motores previos, y necesitan, para evolucionar, de los aportes estimulantes del ambiente. No hablamos de motricidad sino de psicomotricidad, para señalar que aún las reacciones aparentemente mecánicas, requieren, para madurar, del motor afectivo. Coincidimos con los conceptos de Ponces y Aguilar:

“El desarrollo de la motricidad no puede verse separado o disociado del contexto global del desarrollo del niño. Y si algunos de sus aspectos pueden ser vistos desde un ángulo mecanicista, la organización de la motricidad, cuya culminación es la actividad práxica, permanece formando parte de este todo que constituye el sistema nervioso”.

El control de cómo se ejercita y cuánto dura cada automatismo primario, del comienzo y cese de sus intervalos libres, y del surgimiento de estadios más evolucionados, es tarea eminentemente pediátrica. Su registro en las historias clínicas ayuda eficazmente a justipreciar la calidad neurológica de los lactantes, y, frecuentemente, a evaluar el medio en que se desarrollan. Encarado así su estudio, adquieren valor semiológico datos negativos, como la ausencia de signos durante el intervalo libre.