El lactante del primer trimestre
La conducta del lactante del primer trimestre está regida por reflejos arcaicos. Es una de sus características fundamentales que, si bien vale para todos los campos de su actividad, se hace muy evidente en sus actitudes posturales. En decúbito dorsal, despierto y satisfecho, ofrece una gama variada de actitudes y movimientos carentes, en apariencia, de orden y finalidad. Efectivamente, carecen de propósito si entendemos por tal la respuesta adecuada a una motivación. Pero distan de ser movimientos desordenados: tienen franca tendencia a obedecer a los cambios tónicos asimétricos de los músculos del cuello y a los impulsos flexores y abductores de los que el lactante pequeño está dotado.
El bebe de esta edad nunca permanece largo rato con la cabeza en la línea media: sólo lo hace los breves instantes que requiere volverla de uno a otro lado. Determinan los cambios de orientación de la cabeza durante el primer mes de vida, estímulos sensoriales que provocan respuestas reflejas. Así, hay en el lactante pequeño atracción por la luz suave y rechazo por la muy viva que, actuando como agente nociceptivo, desencadena el reflejo de defensa óculo-palpebral; oclusión de los párpados y rotación de cabeza en sentido opuesto al estímulo.
La posición asimétrica de la cabeza, produce asimetría postural de los miembros, predominando la extensión en los del hemicuerpo hacia el que parece mirar el niño; sin embargo, esta asimetría tónica no es constante y, por to general, los miembros se mantienen simétricamente adducidos y flexionados (figs. 31 y 32).
En los miembros superiores, las manos quedan próximas a los hombros; los dedos flexionados cierran los puños, y los pulgares se oponen, generalmente por fuera, a los otros dedos (fig. 85). La adducción de los pulgares, alojados en el hueco de las palmas, semiocultos por los demás dedos, es sólo ocasional, y no es normal la reiteración de tal actitud. En los miembros inferiores es aún menos evidente la asimetría tónica de origen cervical. En los momentos de reposo vigil, las rodillas, flexionadas, están muy próximas entre sí, y en plena etapa de paratonía fisiológica, los talones no contactan con el plano de apoyo.
El tronco, que pareciera independiente de la cabeza desde el punto de vista postural, permanece en la línea media aunque aquella esté rotada; sin embargo, puede esbozar cierto grado de lateralización pues la hipertonía de los músculos del plano dorsal de la columna causa un discreto opistótonos, fisiológico a esta edad. Debido a ello, a veces no es total el contacto del tronco con el plano de apoyo, y algunos niños lo incurvan lateralmente cuando son colocados en decúbito dorsal sobre un plano rígido; en estos casos la cabeza tiende a dirigirse hacia atrás.
En nuestro medio cultural se acostumbra colocar a los lactantes en decúbito dorsal cuando están despiertos. Es la posición en la que se obtienen, por lo común, los primeros indicios de comunicación: la fijación ocular, la sonrisa social y los primeros balbuceos, sonidos guturales englobados bajo el rótulo familiar de “ajo”. La fijación ocular se instala entre los quince a veinte días de vida, imprecisa primero, indudable después, y borra, con su aparición, el reflejo de ojos de muñeca (figs. 17 y 18).
Si estando el niño en decúbito dorsal, se lo toma de las manos como para sentarlo no colabora con la maniobra: la cabeza cae hacia atrás, el tronco permanece recto o con leve opistótonos, y los cuatro miembros mantienen, en paratonía, su actitud de flexión (fig. 33). Sólo hacia fines del tercer mes, se observan intentos de control cefálico durante la maniobra; sin embargo su ejercitación acelera el aprendizaje, y no pocos niños logran mantener la cabeza en el eje del tronco antes de cumplir los tres meses.
Si en lugar de tomarlo por las manos el examinador estimula el reflejo de prensión palmar colocando sus dedos en el hueco de las palmas del niño, es posible que éste se prenda con tanta fuerza que resulte factible sentarlo sin más ayuda que la tracción, y aún elevarlo hasta que pierda contacto con el plano de apoyo (fig. 86).
Manteniendo al niño sentado, su cabeza bambolea en todo sentido (fig. 34), los miembros superiores permanecen flexionados y los codos muy levemente desplazados hacia atrás. El observador debe aguzar su fineza semiológica cuando estudie esta posición: el opistótonos algo acentuado o los codos dirigidos hacia atrás en exceso, expresan hipertonía, y pueden dar una pista temprana de lesiones del sistema nervioso. Observará también la actitud del lactante al “caer” desde la posición sentada. Si después de mantenerlo bien vertical se lo suelta librándolo a sí mismo, la caída se produce hacia atrás, rápida, como si un resorte la impulsara, porque el opistótonos fisiológico incurva cabeza y tronco apenas se deja de ofrecer apoyo (fig. 35).
En la columna, el tono muscular predomina en el plano extensor; en los miembros, en el flexor. Los miembros superiores durante la caída hacia atrás permanecen flexionados y adducidos o, a lo sumo, esbozan una apertura en cruz si es brusco el desplazamiento de la cabeza. Por su parte, los miembros inferiores, mientras está sentado el niño, se mantienen en flexión sin brindar apoyo al tronco; por el contrario, actúan como palancas, o mejor, como resortes, que lo impelen hacia atrás. Aunque se va paulatinamente atenuando, esta pauta postural no desaparece totalmente hasta poco antes de los tres meses de edad.
Si se mantiene al niño erecto y suspendido, asiéndolo firmemente por los flancos y el tórax, puede observarse el bamboleo de la cabeza que tiende a caer preferentemente hacia atrás; este bamboleo se incrementa cuando, en un movimiento de rápido vaivén, se hace girar el tronco para examinar la pasividad; los miembros, que mantienen la flexión, sufren menos desplazamiento que la cabeza.
Cuando a partir de la posición anterior, se hace contactar las plantas de los pies con un plano firme, se desencadena el reflejo extensor constituido por la triple reacción de apoyo, su ejercitación acelera el aprendizaje, y no pocos niños logran mantener enderezamiento y marcha (figs. 36, 37, 38, 39 y 40).
La marcha primaria suele borrarse entre los dos y dos y medio meses de vida, el enderezamiento poco después y el apoyo, sincrónicamente con la mayoría de los reflejos arcaicos, ya cumplidos los tres meses. En algunos casos normales, particularmente en niños muy estimulados, la reacción de apoyo primario perdura hasta coexistir con los primeros esbozos de apoyo definitivo, no hay períodos de astasia abasia (fig. 60). No obstante, se debe ser cauto cuando persista hasta imbricarse con el apoyo y la marcha propios del final del tercer trimestre: si en la marcha definitiva perduran algunos de los caracteres de la marcha primaria, puede ser signo de cuadro lesional mínimo, pero no como signo aislado, sino correlacionado a un contexto más o menos atípico.
Siempre estando el lactante suspendido y recto, se pasa a provocar el “salto de los pies”, haciendo rozar sucesivamente el dorso de uno y otro pie contra la arista inferior de la tabla de una mesa. La respuesta consiste en flexión inicial de todos los segmentos del miembro estimulado; subsigue a la superación del obstáculo, el apoyo del pie sobre la mesa, el enderezamiento corporal, y, a poco que se impulse al niño hacia adelante, la marcha primaria. La maniobra y sus respuestas fueron descritas detalladamente por André-Thomas. Como en conjunto recuerdan los movimientos que efectúan los miembros inferiores para subir escaleras, ha sido rebautizada por los residentes de nuestro hospital como “maniobra del escalón” (figs. 41 a 45).
El examen neuromotor continúa con la observación del lactante en decúbito ventral, posición, por lo demás, cada vez más común entre nuestros niños durante las horas de sueño o semivigilia. En ella, la rotación cefálica es inmediata; el predominio tónico asimétrico garantiza la liberación de los orificios nasales. Los miembros superiores quedan aproximadamente simétricos: flexionados, adducidos, dirigidos los codos hacia atrás, las manos y muñecas apenas en contacto con el plano de apoyo; una excesiva elevación de los codos sugiere disfunción de la sinergia postural. Así colocados, muchos lactantes succionan los dedos de su mano mandibular, actividad que facilita las primeras experiencias orales no alimentarias y que importan para el ulterior conocimiento de sus manos. El tronco dibuja una definida pendiente: la línea céfalo-caudal alcanza su punto más elevado en la zona caudal, y, particularmente durante los dos primeros meses, la pelvis constituye una pirámide que apunta hacia arriba, y bajo ella, facilitando su elevación, están muslos y piernas, adducidos y flexionados (fig. 46).
La posición en decúbito ventral es la propicia para solicitar el reflejo de incurvación del tronco (fig. 25), que debe ser simétrico si se ha tornado la precaución de mantener la cabeza en la línea media. También se la aprovecha para completar el examen de la motilidad ofreciendo un apoyo firme a las planta de los pies: se desencadena así el gateo primario, reptación suficientemente intensa como para que el chiquito logre algún desplazamiento.
Recogidos todos los datos que puede ofrecer el examen sin incomodar al pequeño, se obtiene el reflejo de Moro, o de brazos en cruz, que suele provocar irritación y llanto. Como no hay garantías de calmar al niño y lograr luego su colaboración, acostumbramos tomar este reflejo al finalizar el examen (fig. 10).
No incluimos en los exámenes de rutina la maniobra de Carbonel que causa sistemáticamente llanto en el niño, pero la aconsejamos frente a toda sospecha de hemisindrome; aún así, conviene postergarla hasta después de buscada la sinergia de Moro.
Cuando el niño examinado está ya en su tercer mes de vida, es decir, es mayor de dos meses pero menor de tres, importa hacer un alto en el examen para recapacitar sobre algunos pequeños rasgos peculiares de esta edad. Hay que recoger la impresión, un tanto subjetiva, acerca de la atenuación de sus rasgos tónicos y posturales. Por otra parte, debe asegurarse que está establecida la comunicación visual, auditiva y emocional del niño con las personas que le rodean. Y, por último, es preciso verificar el borramiento de los reflejos de ojos de muñeca, de incurvación del tronco y de extensión cruzada (figs. 17, 18, 25, 26 y 27).
Las imágenes de las conductas normales del lactante durante sus primeros tres meses de vida, deben estar sólidamente afianzadas en la mente del pediatra. Solo así podrá evaluar cada signo y gozar de la normalidad madurativa de los niños colocados bajo su supervisión, y también sólo así sabrá reconocer en lactantes mayores, los rasgos que, perteneciendo a aquella primera edad, significan patología cuando se los encuentra en meses ulteriores.