Maduración Psicomotriz en el primer año del niño

Reflejo tónico cervical asimétrico

La estimulación de las terminaciones sensitivas de los músculos del cuello determina, en conexión con aferencias neurolaberínticas, una serie de reflejos de los cuales sólo nos ocuparemos del tónico cervical asimétrico. No es arbitraria la elección puesto que, de las reacciones descritas por Magnus y de Kleyn, solamente ésta tiene una clara expresión clínica y resulta útil como signo semiológico. Se trata de un reflejo postural, desencadenado por cambios de posición de la cabeza en relación al tronco, de gran importancia para el desarrollo del conocimiento del cuerpo y de su ubicación en el espacio.

En el recién nacido, el reflejo tónico cervical asimétrico resulta de la tendencia a mantener la cabeza rotada hacia uno u otro lado, actitud que se constata tanto en decúbito dorsal como ventral. La asimetría postural cefálica provoca cambios tónicos asimétricos en los músculos del cuello que son percibidos por las terminaciones propioceptivas correspondientes a las raíces posteriores de los tres primeros nervios cervicales. De ellos parte la vía aferente hasta centros subcorticales conectados con el laberinto. La respuesta motriz que cierra el arco reflejo determina la extensión de los miembros hacia los cuales se orienta la cara, miembros mandibulares, y la flexión de los opuestos, miembros nucales (fig. 11).

No siempre se observa el reflejo tónico cervical completo: a menudo sólo queda rotada la cabeza, mientras los miembros se mantienen simétricamente en flexión (fig. 12). Pero aún en tales casos, suele vislumbrarse que el miembro superior mandibular tiende a la extensión.

Es apenas un esbozo, una diferencia de grados en el ángulo del codo o una mayor apertura de la mano, que no escapan al observador avisado quien logra reconocer así el reflejo entre los muchos movimientos aparentemente desordenados que efectúa, durante la vigilia, el lactante del primer trimestre. Es frecuente que la asimetría resulte en los miembros inferiores menos notoria que en los superiores. En decúbito ventral el reflejo tónico cervical se expresa con actitud inversa de los miembros: flexionados los faciales, extendidos los nucales (fig. 13).

La actitud determinada por el reflejo, en decúbito dorsal, “de esgrimista”, se desencadena por la rotación de la cabeza tanto hacia la derecha como hacia la izquierda; no obstante, en algunos niños predomina notoriamente el reflejo hacia uno u otro lado. Pensamos, con Ricardo Olea, que es posible que ello esté en relación con la futura dominancia, dextericidad o zurdería pero, como toda asimetría en un lactante, obliga a profundizar y reiterar los exámenes en búsqueda de posibles lesiones neurológicas.

Si estando el niño en decúbito dorsal, no muestra el reflejo tónico cervical en forma espontánea después de un lapso prudente de observación, puede provocárselo intensificando suavemente la rotación de la cabeza hacia uno y otro lado; las respuestas espontáneas y las así obtenidas son de similar significado clínico.

La persistencia de la actitud de esgrimista, rígida y estereotipada, aún a la edad en que su presencia es fisiológica, sugiere patología, generalmente lesión cerebral; por lo contrario, su ausencia se observa en alteraciones congénitas del sistema nervioso, como en gran parte de los lactantes afectados de Sindrome de Down (Coriat, 1967).

Para el pediatra es particularmente interesante el análisis del papel de este reflejo en la maduración del niño. El bebe de los primeros meses permanece gran parte del tiempo en su cuna donde, en estado de vigilia, generalmente es mantenido en decúbito dorsal. Durante el primer mes de vida sólo tiene sensaciones visuales de luminosidad y movimiento, pero a medida que madura la mácula y se afianza la fijación ocular, va percibiendo, en forma indiscriminada, cuanto le rodea.

La actitud rotada de la cabeza le permitirá ver los barrotes de su cuna, las paredes de la habitación, o el cúmulo de muebles y personas del ambiente donde se encuentra. De entre esos objetos, irá percibiendo en forma diferenciada aquellos que actúen como estímulos específicos. El rostro de la madre será prontamente reconocido. Otro objeto factible de ser percibido distintamente es su propia mano. En efecto, gracias al reflejo tónico cervical, la mano, como un objeto móvil, cruza frecuentemente su campo de visión. La reiteración del estímulo visual hará que el niño fije su atención en ella hasta serle familiar (Coriat y col. 1969).

Con el transcurso de las semanas va atenuándose el predominio del tono flexor y la mano, al abrirse, se torna más amplia. Es, así, más visible, y esas sensaciones visuales se entrelazan con las sensaciones propioceptivas que resultan del estiramiento de sus músculos y ligamentos: de los del plano flexor cuando se abre; de los del plano extensor al cerrarse. Y a las sensaciones visuales y kinestésicas se suman las que proporciona el tacto.

Se hace perceptible el roce de las yemas de los dedos contra la palma, contra las ropas; los contactos del plano dorsal y la mano en el momento de efectuar movimientos, contribuyen con otros aportes; asimismo, el reflejo de prensión palmar enriquece este incipiente conocimiento al favorecer la retención prolongada de los objetos en la mano.

La simultaneidad de estímulos visuales, kinestésicos y táctiles percibidos por el niño, unido a su reiteración, permite la elaboración de uno de los más importantes jalones en el diseño del esquema corporal: la adquisición de la imagen de la mano (fig. 14).

El conocimiento de cada mano se integra por separado: el niño ignora la mano que no ve en un momento dado, y esa disociación, que se extiende hasta desconocer el hemi mundo que queda a sus espaldas por no tener la noción de la permanencia de los objetos, le ayuda a concentrarse en el objeto que está frente a sus ojos.

La estimulación familiar favorece este proceso de aprendizaje. Los juguetes sonoros colocados en la mano, si bien son retenidos en forma refleja, excitan el tacto y, simultáneamente, la visión y el oído, y asocian la imagen de la mano a la del propio objeto; rol similar cumple el gesto afectuoso e instintivo de las madres de acariciarse la cara con la manecita del hijo.

Como la mayoría de los reflejos arcaicos, el tónico cervical asimétrico está presente sólo durante los primeros meses de vida; pero deja profundas huellas en la conducta psicomotriz del pequeño, por cuanto le da las bases del conocimiento de la mano, hito fundamental del esquema corporal.

No todos los autores están de acuerdo respecto a la frecuencia y significación del reflejo tónico cervical asimétrico como pauta fisiológica de la primera edad.

Gesell, a quien debemos una descripción minuciosa del reflejo, lo utiliza como pauta de evaluación en su test para diagnóstico del desarrollo y valora la riqueza que su ejercitación ofrece al organismo como molde para futuras pautas de conducta. En cambio André-Thomas, si bien señala la natural tendencia a la rotación cefálica, considera que la posición de los brazos es escasamente influenciada por la rotación espontánea o pasiva de la cabeza, y en su rico historial clínico y en las conclusiones de sus trabajos el tema del reflejo tónico cervical asimétrico está casi siempre soslayado en relación al niño normal. Peiper comenta la frecuencia del reflejo, pero lo hace muy cautamente: “...es frecuente en la mitad de los recién nacidos hasta una semana, y sólo ocasionalmente más tarde; totalmente ausente después de los seis meses”. Barraquer Bordas coincide más con nuestras observaciones: “En el lactante de pocos meses —dice— es relativamente frecuente encontrar una cierta tendencia a adoptar posturas que realizan, más o menos cumplidamente, el reflejo tónico cervical asimétrico. Pero su expresión en forma completa, reiterada y precisa, como gobernada por un mecanismo perfectamente rígido, debe estimarse patológica”. Estas opiniones concuerdan con las de Paine.

Saint-Anne Dargassies, aconseja llevar la cabeza del lactante al eje del tórax cuando se estudia el tono muscular de los miembros para evitar la influencia asimétrica de impulsos tónicos cervicales, pero considera muy inconstante su presencia en el lactante. Igual precaución adopta Prechtl para asegurar la simetría tónica de los miembros del recién nacido durante el examen, aunque también estima poco constante el reflejo tónico cervical. Illinworth lo encuentra regularmente en los lactantes hasta los dos o tres meses; observación semejante consigna De Negri. Wallon afirma su presencia, en calidad de acto motor primario, tan temprano como las reacciones laberínticas; explica su inconstancia por ser una pauta madurativa en evolución, donde alternan otras conductas arcaicas no subordinadas a la función cortical con otras ya en plena integración a un sistema motor más evolucionado. En contraposición, Vasella concluye que no existe la pauta postural tónico-cervical en el recién nacido, y que la frecuencia de extensión de los miembros mandibulares no es estadísticamente más significativa que otras actitudes que pueden observarse entre los múltiples movimientos de los niños de esa edad.

También hay discrepancias entre las conclusiones de los autores latinoamericanos que estudiaron esta sinergia. El paido psiquiatra argentino Euredjian, discípulo de Gesell, hizo resaltar la influencia de la permanente rotación cefálica sobre la actitud de los miembros superiores.

Escardó, al referirse a factores madurativos en la alimentación del lactante, anota la dificultad del recién nacido para prenderse al seno cuando “…el reflejo tónico cervical mantiene tercamente rotada hacia un lado la cabeza del niño” y la mamada se intenta en el seno correspondiente al mismo lado de la rotación cefálica. Dicho autor califica al recién nacido como a “…un ser posturalmente asimétrico”. Bettinsoli considera al reflejo tónico cervical una reacción tan inconstante, que le resta significación semiológica en el recién nacido. Lefevre señala su presencia sólo en la mitad de los recién nacidos, mientras que su discípulo Diament lo registra —aunque en forma parcial o fragmentaria— en todos los niños de pocas semanas. Bauzá encuentra el reflejo tónico cervical espontáneo en sólo el 28% de los lactantes pequeños y deja constancia de que predomina del lado derecho. Olea lo describe como pauta habitual. Por nuestra parte, lo hallamos en forma constante y lo estimamos como valioso dato semiológico.