Maduración Psicomotriz en el primer año del niño

Reflejos musculares profundos

Los reflejos musculares profundos, llamados habitualmente reflejos “osteotendinosos” y aún “periósticos” —nombres que tienden a desaparecer porque no guardan relación con su fisiopatogenia— cuentan poco en el estudio de la maduración neuromotora, pues no son privativos de edades determinadas. Se obtienen ya en prematuros muy pequeños y apenas se modifican a lo largo de la infancia y la adultez. No obstante, todo estudio de desarrollo infantil debe complementarse con la exploración de algunos de esos reflejos, de reconocida utilidad para el diagnóstico de enfermedades neurológicas.

Desde el enfoque que nos ocupa, el mayor aporte que brinda su examen es la aparición de signos colaterales, “acompañantes”, durante las maniobras semiológicas.

Como señala Barraquer Bordas, “la respuesta refleja representa la relación que existe entre el estado de susceptibilidad refleja neuro-muscular “aquí y ahora” y el punto y modo con que ha sido realizada la maniobra provocadora”. Este “aquí y ahora” abre el amplio panorama de los modernos enfoques dinámicos que la neurología clásica enseñaba a encasillar con criterios estáticos. Así entendidas, en las respuestas reflejas musculares profundas podemos hallar una gama de variaciones pasibles de explicar, complementar o confirmar otros signos hallados en el examen de maduración de lactantes.

Las respuestas que siguen a los estímulos provocadores ofrecen intensidades diferentes que obligan a analizar a cada niño, cada reflejo y las circunstancias en que fue tomado. Desde luego, la arreflexia generalizada o local, es siempre patológica. Las respuestas francamente hiperactivas, persistentes en exámenes repetidos en distintas condiciones, deben considerarse, como en el niño mayor y en el adulto, anormales. Lo son también las reiteradas asimetrías de las respuestas, tanto más si integran un contexto clínico de otras desigualdades morfológicas, postulares o práxicas. No obstante, en los lactantes pequeños, impulsos tónicos provenientes de los músculos del cuello pueden inducir respuestas disímiles. Para eludir esta interferencia, cuando se explore en ellos los reflejos musculares profundos, debe mantenérseles la cabeza en el eje del tronco evitando la rotación, refleja en los bebes del primer trimestre o voluntaria en los mayores.

Otro aspecto que importa en relación con el examen del desarrollo, es la amplitud de la zona útil para la recepción de los estímulos desencadenantes de cada reflejo, “zona de provocación”, como la denomina Barraquer Bordas. En general, en lactantes pequeños es muy extendida; su progresiva reducción hasta llegar al punto de elección donde el observador debe percutir para obtener la respuesta deseada, es índice de madurez del sistema nervioso. Pero no siempre ha de tomarse lo inverso como válido: algunos reflejos mantienen, en niños mayores y aún en adultos, una vasta zona receptora.

Con frecuencia el médico encontrará dificultades para obtener los reflejos musculares profundos en lactantes debido a su elevado tono muscular y a su falta de colaboración; es necesario ser paciente, saber aguardar el momento oportuno: un instante de menor movilidad de los miembros y de semi contracción muscular intermedia entre la hipertonía habitual de la vigilia y la relajación propia del sueño. Como señala Olea, mientras una mano, que sostiene suavemente el segmento a percutir, percibe las variaciones del movimiento y del tono, la otra se apresta sin premuras a la percusión con el dedo mayor o con un martillo pequeño.

El llanto durante el examen neurológico induce a errores por cuanto modifica las respuestas de todas las pautas de la conducta, incluso los reflejos musculares profundos. Es preciso, pues, que el niño examinado esté tranquilo como suele ocurrirle después de alimentarse; pero es inadecuado trabajar con lactantes somnolientos.

La nómina de estos reflejos es extensa y, como se ha dicho, la mayoría de ellos —mentoniano, radial, tricipital, medio esternal, pubiano, etc.— aporta poco al examen del desarrollo. Otros, en cambio, presentan algunas diferencias en relación con características propias de las distintas edades.

El reflejo flexor de los dedos se investiga manteniendo la mano del niño en supinación, apoyada sobre la mesa de examen. El médico cruza su índice sobre los cuatro últimos dedos del niño a nivel de la línea interfalángica distal; luego, percutiendo suavemente sobre su propio dedo, produce la contracción de los tendones flexores de los dedos del niño, incluso el del dedo pulgar, que se flexiona levemente. Este reflejo está presente desde el nacimiento, pero para lograrlo debe provocarse una semiextensión de los dedos, actitud no habitual en el recién nacido y el lactante pequeño. Olea lo obtiene recién desde los seis meses de edad, y lo señala por eso como signo útil para el examen del desarrollo: su aparición marca una etapa en la maduración del tono muscular.

Aunque presente desde el nacimiento, el reflejo aquiliano no es constante. Hay acuerdo en que se lo obtiene sólo en la mitad de los recién nacidos normales: además, sus respuestas positivas son de amplitud variable debido a la intensa tracción del triceps sural, que dificulta la flexión dorsal del pie, buscada por la técnica semiológica. Como señala Peiper, la pequeñez del pie y el escaso ángulo de su desplazamiento, así como la inconstancia del reflejo coadyuvan para que éste resulte de poco valor en los primeros meses, y para que no pueda sacarse conclusiones de su ausencia; en cambio, la respuesta negativa a la percusión del tendón de Aquiles a partir del segundo semestre puede ser signo de inmadurez.

El reflejo patelar, rotuliano, llamado a veces del cuadriceps, se puede obtener en el lactante pequeño a partir de una extensa “zona de provocación” en torno a la rodilla; responde no solamente a la percusión de la rótula sino también del tercio inferior del muslo y de la parte superior de la pierna. Es condición básica para lograr respuesta positiva que la pierna no se encuentre en extensión, y que no estén contraídos los músculos antagonistas, los flexores del plano posterior del miembro. Si se cumplen tales requisitos de buena técnica semiológica, se obtiene una brusca y breve extensión de la pierna consecutiva a la percusión.

El valor de este reflejo como signo de maduración estriba en los signos adicionales que caracterizan su respuesta en los primeros meses de vida: la concomitancia de los reflejos patelar adductor contralateral y patelar contralateral, cruzado o consensual.

El reflejo patelar contralateral, cruzado o consensual consiste en que cuando se produce la extensión de la pierna al buscar el reflejo rotuliano, el miembro opuesto reproduce el mismo movimiento aunque con menor amplitud. No es una reacción común; Escardó, que lo describe detalladamente, lo halló en sólo dieciséis lactantes normales menores de seis meses; no lo observó en niños sanos del segundo semestre. Este reflejo no es aceptado por todos los autores: Peiper afirma: “no se produce extensión de la pierna opuesta al percutir la rodilla”; Diament lo menciona como “de rara aparición”. También Wartenberg lo considera poco frecuente, e interpretándolo como manifestación de automatismo medular, lo vincula con el conjunto de los reflejos de extensión cruzada, reacciones metaméricas arcaicas. Escardó también señala su carácter de reflejo arcaico de origen medular que desaparece con la maduración. Por eso, su presencia en lactantes mayores puede allegar un elemento más para el diagnóstico de inmadurez neuromotriz.

Consiste el reflejo patelar adductor contralateral en la aproximación rápida y breve del miembro inferior opuesto cuando se produce la respuesta extensora propia del reflejo patelar; se observa mejor cuando los miembros están semi flexionados. Gareiso y Escardó consideran esta respuesta, que es habitual en los lactantes pequeños, de origen medular, y anotan su desaparición al comenzar el segundo semestre. Peiper también señala su presencia como un signo constante de los primeros meses, hasta su extinción a fines del primer semestre; de ello deduce que la respuesta adductora ante la búsqueda del reflejo patelar después de los siete meses, puede entrañar insuficiencia de los mecanismos corticales que inhiben los automatismos medulares. No obstante, nosotros lo observamos frecuentemente aún en lactantes mayores, lo que concuerda con estudios de otros autores: Olea hace resaltar que su persistencia carece de significado patológico, y Wartenberg lo incluye entre las numerosas formas del reflejo adductor cruzado que describe como reacción esperable aún en adultos. André-Thomas consigna constante su presencia en el recién nacido, no así Lefévre ni Diament, quienes no lo consideran habitual.

La discrepancia entre los diversos autores puede resultar de diferentes técnicas de búsqueda. Influye en la obtención de la respuesta, la posición en que es colocado el niño para la maniobra así como el sentido que se da a la percusión: se logra respuesta más neta si el niño es mayorcito y está sentado al borde de la mesa de examen con las piernas colgando, estando el niño en decúbito dorsal, con piernas y muslos semi flexionados, o cuando el golpe se hace en dirección hacia la cadera: en ambos casos la percusión sobre la rótula se transmite mas fácilmente hacia la pelvis a través del fémur, y éste es uno de los argumentos que esgrime Wartenberg para atribuir un componente mecánico a la respuesta contralateral, que pudiera originarse por el estímulo que la médula recibe al vibrar la cadera al transmitirse la percusión a través del fémur: no obstante, el citado autor acepta que también el reflejo puede originarse en fenómenos de automatismo medular, y en ese sentido lo consideraría vinculado a los reflejos de extensión cruzada y al patelar contralateral.

Wartenberg designa con el nombre de reflejo adductor de la extremidad inferior, al de los adductores del muslo, desencadenado por varios estímulos. Transcribimos sus palabras: “los músculos adductores se extienden desde la pelvis a la pierna, y cualquier acción que produzca la concusión de esas estructuras de manera que la distancia entre sus puntos de origen y de inserción se incremente, da lugar al reflejo adductor”. Según este autor, el área de provocación es muy extensa, desde la pelvis hasta el talón, particularmente la parte interna de la pierna, siendo zona de elección el cóndilo interno de la tibia; Wartenberg se refiere a adultos, y esto expone la relatividad del concepto de que un amplio campo de recepción del estímulo desencadenante es signo de inmadurez.

El reflejo adductor contralateral consiste en la respuesta adductora de un miembro cuando se busca provocarla en el otro. La zona receptora para esta reacción es tan extensa como para el reflejo adductor homolateral. También aquí Wartenberg atribuye el desencadenamiento del reflejo a la transmisión de la onda de percusión al lado opuesto a través de la pelvis. Caben, no obstante, sobre el significado de las respuestas adductoras contralaterales las mismas consideraciones que se formularon respecto a su presencia como fenómeno acompañante del reflejo patelar: la mayoría de los autores concuerda en que pueden ser manifestaciones de automatismo espinal, y por lo tanto, de inmadurez, cuando están presentes en niños después del segundo semestre. Sin embargo, su frecuente hallazgo en adultos sanos obliga al pediatra a no precipitarse a atribuirle significación patológica cuando aparece como un signo aislado y el resto del examen es normal.